创新环境下的保险维权调解机制建设——深圳模式的借鉴、完善与推广

2014-10-27    作者：北京大成（广州）律师事务所 沙辉    浏览数：7,265

本文荣获二〇一三年度理论成果奖二等奖

【内容提要】金融体制的改革创新与整个社会制度体系息息相关，本文借助国务院批准广东省建设珠江三角洲地金融改革创新综合试验区这一时代契机，适时地提出广东省“保险创新维权调解机制建设”的构想，并借鉴、完善及推广保险维权机制的深圳模式。

      【关键词】创新成效 保险 维权调解机制 深圳模式

 引言

     众所周知，当今全球经已迈入后金融危机时期，世界经济正处于金融危机剧烈动荡后的逐步调整、缓慢复苏阶段。在此背景下，我国发展同样面临可以大有作为的重要战略机遇期[③]。广东作为我国改革开放的前沿阵地[④]及我国经济最为繁荣的省份，同样承担着国家金融改革创新的发展重任。2012年6月，国务院八部委联合下发《广东省建设珠江三角洲金融改革创新综合试验区总体方案》，方案明确指出“深入贯彻实施《珠江三角洲地区改革发展规划纲要（2008-2020）》，推进金融改革创新综合试验区建设，在金融改革与创新方面先行先试，推动广东省经济金融良性互动、科学发展”。

保险作为金融体系的重要组成部分，在国民经济和社会发展中发挥着越来越重要的作用。但在国内社会保障体系尚不完善的情况下，保险业还处于发展的初级阶段，因此，保险的改革与创新将成为金融发展的重中之重，在总体方案中被赋予了重要的地位。而深圳作为广东改革开放的窗口和试验田，在保险改革方面也进行了全面的开拓创新。２００６年，中国保险监督管理委员会和深圳市人民政府共同在深圳建立了我国第一个保险创新发展试验区。２０１０年，双方又进一步签署了《关于深圳保险创新发展试验区的合作备忘录》，不断地推进保险的创新发展。

本文拟以创新保险维权调解机制建设层面为视角，充分借鉴和推广深圳保险维权调解机制建设的现有成果[⑤]，并在此基础上不断完善，以期对广东建设珠江三角洲金融改革创新综合试验区提供相关理论支持。

 一、保险维权调解机制建立的背景及需求

   （一）背景

1.保险业发展迅速，保险纠纷化解压力大

近年来，保险业发展态势迅猛，以广东省为例，1980年广东省全年保费收入仅为2800多万，而2006年全年保费收入达607.87亿元，约占全国的1/10强，系1980年的2000多倍，年均增长34.38%。

 

	1980年	2006年	2007年上半年
保费收入	2800万	607.87亿	405.14亿
占全国保费份额		1/10	1/9

 

 

 

 

表一：广东省保费增收情况

    1995年广东省全年保费收入首超100亿元，2000年首次超过200亿元，自2004年起每年新增保费均超过100亿元。2007年上半年，广东省保费收入达405.14亿元，同比增长27.44%，高于全国6.73个百分点[⑥]。

在保险业务高增长的情况下，伴随而来的保险事故发生量及保险矛盾纠纷量也不断上升，这些矛盾需要予以妥善并及时的排查、化解，以维护社会的安定和谐。而在目前司法机关普遍案多人少、不堪重负的情况下，需要一个广阔平台和强力举措来参与到保险日益增加的矛盾纠纷化解的大局中去。

2.民众法治意识浓厚，依法维权的诉求旺盛

据最高人民法院统计，近几年全国法院受理的保险纠纷案件呈不断攀升之势。

 

 表二：最高人民法院近年受理的保险纠纷案件情况

    此外，大量侵权纠纷案件中也涉及保险合同相关问题。尤其是，根据道路交通安全法的规定，我国实行机动车第三者责任强制保险制度，几乎所有道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件均涉及保险合同。如果将涉及保险合同的道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件计算在内，2012年全国各级人民法院受理的保险合同纠纷案件和与保险合同相关的道路交通事故人身损害赔偿纠纷案件共计871235件，是2008年的2.16倍[⑦]。

可见，民众法治意识浓厚，在发生保险纠纷的情况下，敢于善于付诸法律途径，依法维权的诉求广泛深入。但另一方面，也令司法机关面临的压力俱增，为了更好地解决保险纠纷矛盾，一些地方例如广东省就有133个基层法院已建立诉前联调工作室，有针对性地开展诉前（诉讼）联调工作[⑧]，取得了较好的成效，但仍然难于承受保险纠纷所带来的巨大压力。同时，有学者认为，司法调解及金融行业调解具有共性、差异性和互补性，两者缺一不可[⑨]。

在诉讼外寻求一种相对独立的保险维权调解机制在目前的情形下具有迫切性、实质性的重大意义。

 

      （二）需求

       1.建设和谐社会的需要

中共十六届六中全会提出了构建和谐社会的目标。2006年底，中共广东省委印发了《关于贯彻《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》的实施意见》，提出认真贯彻中央精神，推动广东省和谐社会建设取得新成就。中国保险监督管理委员会也提出，保险业要积极服务和推动和谐社会建设，以保护被保险人的合法权益作为保险监督工作的根本目标。

2.保险业创新发展的需要

在保险经营实践活动中，保险人、被保险人及投保人、保险中介等保险主体之间的经济交往十分频繁，同社会有关职能部门有着千丝万缕的联系，产生了大量具体而实际的问题，这些问题极易产生矛盾冲突。建立和完善保护保险消费者利益的有效体制机制，在诚信规范方面率先垂范，其本身即是保险创新发展的一项重要内容。

3.保护保险消费者权益的需要

一直以来，在保险各类纠纷争议中，保险消费者维权渠道单一，维权的时间和物质成本较高。而且，与专业的保险公司相比，保险消费者在保险知识、法律支持、经济地位等方面处于明显劣势。保险消费者迫切需要一个更加方便、快捷、低成本的维权平台。

 

二、深圳模式维权调解机制的创新成效

      （一）深圳模式的创新实践

2007年，中共深圳市委办公厅、深圳市人民政府办公厅印发《关于构建社会矛盾纠纷“大调解”体系的实施意见》的通知，提出建立一个由党委政府统一领导、有关部门各司其职、社会各方广泛参与、多种手段综合运用的社会矛盾纠纷调解机制，推动和谐深圳建设。为更好地贯彻落实该意见，在中国保险监督委员会深圳市监督局的指导下，2009年1月，深圳市保险同业公会成立了“深圳市保险消费者权益服务总站”，全面启动保险矛盾纠纷大调解工作。其制度架构具有以下创新实践[⑩]：

1.服务总站是在诉讼机制外成立的相对独立的维权调解组织

深圳市保险消费者权益服务总站是挂靠在深圳市保险同业公会下的相对独立的维权调解组织，接受深圳市保险监管局的统一领导，以建立独立社团法人机构为建设目标。因此，服务总站的运作能够很好地缓解司法诉讼的压力，有效节省司法诉讼资源，并为保险当事人各方特别是消费者通过了一个便捷的平台，高效地处理了保险矛盾纠纷。

2.服务总站组建专职的调解机构和专业的调解队伍

首先，专职调解机构由二部分组成，一是服务总站设立了“保护保险消费者利益工作专业委员会”，该委员会由各保险公司主要负责人组成；二是各保险公司按要求均在公司设立了保护保险消费者利益专职部门，与服务总站直接对接。鉴此，专职的调解机构有效地保证了服务总站的运转以及调解的效力。各保险公司内部专职调解部门有效地分解了庞大的保险纠纷案件，且交由各保险公司先自行调解，调解不成再提交服务总站根据案情统一调解处理。

其次，服务总站建设职业的调解队伍。根据工作需要，服务总站聘请了一批理论水平较高、责任心较强、实践经验丰富的专业人员担任独立、专职的调解人员，并通过定期培训，不断提高其保险业务水平及纠纷调解技能。

再次，服务总站组建“保险合同纠纷调解委员会”。服务总站聘请深圳市市场监督局、深圳市保险监督局、深圳市司法局、深圳市仲裁委员会、深圳市消费者委员会各一名部门负责人，以及保险专家、退休法官、资深律师等业内外法律专业人士组成“保险合同纠纷调解委员会”，重点对一些复杂疑难案件进行裁决，以确保调解的公正性和独立性。

3.服务总站规范了详尽的运作流程

首先，服务总站制定了《保险消费者权益服务总站工作职责》、《保险消费者权益服务总站服务承诺》、《投诉事项处理暂行规定》、《网络建设与信息流转规则》、《保险消费者权益服务总站投诉处理流程》等规范性文件以规范保险纠纷案件立案、受理、转办、催办、督办、回复、结案等各环节。

其次，服务总站建立“深圳保险业消费者投诉信息网络平台”，对案件进行登记管理，实时跟踪案件办理情况。

4.服务总站建立协调联动机制

首先，服务总站建立了与市场监督管理部门的业务对接机制。服务总站与深圳市消费者委员会签署了《建立保险行业消费者权益保护总站协议书》[11]，使深圳保险业成为市金融系统第一个加入市消委体系的行业。深圳市市场监管局和消费者委员会对服务总站进行业务指导，并将接到的保险投诉交由服务总站进行调解。

其次，“深圳保险业消费者投诉信息网络平台”与深圳市“12315”系统进行对接，凡消费者通过“12315”进行的保险消费投诉，均直接转接到信息平台交由服务总站处理。

再次，服务总站与深圳市两级法院建立“诉调对接”机制。深圳市保险同业公会与深圳市中级人民法院签署了合作备忘录，实现了法院审前调解与服务总站行业调解的有效衔接。在此机制下，纠纷双方经服务总站调解达成的调解协议，可以向法院申请司法确认[12]。司法确认程序提升了保险行业组织调解工作的权威性和公信力。如果一方当事人违反协议或拒绝履行协议，另一方当事人可以据此直接向法院申请强制执行，一步到位地解决矛盾纠纷，杜绝了再次起诉、重复调解、久拖不履行等情况。

 

（二）深圳模式所取得的成效

1.维护了消费者的合法权益

截至2011年10月，服务总站共立案受理各类保险投诉案件1256起，累计涉案金额3425万元。其中，立案464起，已结案件441起，结案率为95%。已结案件中，消费者诉求合理或部分合理的案件326起，均在服务总站成功调解，调解成功率达100%。另有115起案件通过保险公司处理，结果客观合理，通过服务总站的解释和引导，消费者表示理解[13]。

2.减轻了司法诉讼的压力

大量的保险矛盾纠纷均在服务总站得到了有效地解决，避免了同类案件通过司法程序进行维权，很好地减轻了司法诉讼的压力。深圳市各基层法院委托调解案件近40起，服务总站联调成功率在75%左右，深圳市中级人民法院新收保险合同纠纷二审案件、涉诉信访案件数量均由较大幅度下降。

    3.维护了社会的和谐发展

    服务总站坚持公正、独立的原则，以事实为依据，以法律为准绳，赢得了保险纠纷各方当事人的信任。调解服务有效缓解了保险矛盾纠纷，维护了社会稳定，保证了深圳未发生因保险纠纷引起的突发事件，得到了中共深圳市委市政府和市维稳办的高度评价。

4.保险行业的社会形象得到提升

服务总站有效搭起保险公司与保险消费者之间的沟通桥梁，赢得了保险消费者的肯定，提高了保险行业的诚信形象。保险纠纷调解的过程，既是维护保险消费者利益的过程，也是保险消费者认识保险、理解保险和信任保险的过程。同时，在处理纠纷案件以及参加联席会议和培训中，保险公司及时发现不足并加以改进，有效提升了行业整体的社会形象。

（三）深圳模式所涉及的相关法律问题

    1.服务总站所作调解之法律效力

根据我国《人民调解法》第31条规定，经人民调解委员会调解达成的调解协议，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。第32条规定，经人民调解委员会调解达成调解协议后，当事人之间就调解协议的履行或者调解协议的内容发生争议的，一方当事人可以向人民法院提起诉讼。笔者认为，服务总站虽不是《人民调解法》中严格意义上的“人民调解委员会”，但其功能、构造等均与调解委员会极其相似，“我国的人民调解是具有完整的民建性和完全的自治性的民间调解”[14]。在法律定性上来说，当事人在诉前达成的调解协议，该协议将同等于民事合同的性质，协议未履行的，当事人可以向法院起诉，法院将依法认定协议的法律效力。

另一种情况在于，根据深圳市保险同业公会与深圳市法院签署的合作备忘录，法院受理的小额保险合同纠纷案件将全权委托服务总站先行予以调解，或者当事人在案件审理的过程中自行申请服务总站调解。根据我国《民事诉讼法》相关规定，当事人可以自愿进行调解或由法院主持调解，调解达成协议的，人民法院应当制作调解书。因此，法院将保险纠纷案件委托服务总站先行调解并未违反法律规定，只要当事人能够在服务总站的主持下自愿达成调解协议，该协议就具有法律效力，法院可据此出具调解书。

2.服务总站所作裁决之法律效力

根据服务总站的相关规定，保险纠纷“如果调解不成功，在确认当事人双方同意裁决的前提下，根据涉案金额大小从保险合同纠纷调解委员会中随机抽取3名或5名专家组成裁决小组进行裁决，其裁决对服务总站会员公司有约束力，会员公司并无上诉权。但是如果裁决小组裁定投诉不成立，赞同保险公司拒绝赔偿的决定，则消费者仍有权诉诸法律途径，裁决小组的裁决不会影响消费者的法律权益。”[15]

笔者认为，保险纠纷在调解不成功的情形下交由服务总站进行裁决，即使取得当事人双方的同意，裁决结果仍然不具有任何强制力，除非当事人认同该裁决结果并自愿履行。服务总站不具有司法机关的权限及职能，如当事人一方对于裁决结果并不自愿履行，当事人只能通过诉讼或仲裁途径以维护相关的合法权益。再者，虽服务总站组建专家小组以尽量保证案件处理的公平公正，但因其仅是相对独立的社团组织，因此根本无法保证绝对的公正性及独立性。另者，裁决小组一方面规定对于保险公司具有绝对的约束力，不允许其申诉上诉，另一方面又对消费者网开一面，允许其另行诉诸法律，这种行为本身即是对于当事人双方的不公平公正对待。因此，服务总站所作裁决之行为与我国目前法律规定根本冲突，不具有合法有效性。

三、广东省保险维权调解机制的制度构建

 

据笔者了解，目前广东省各大城市均未系统地建立相关的诉讼外保险维权调解机制，仅部分地区就诉前（诉讼）联调机制所作有益的探索与尝试，如东莞的社区法院制度[16]。笔者认为，珠江三角洲地区发达城市或较发达城市保险纠纷涉众，司法案件受理量突出，仍亟待建立配套系统的保险维权调解机制，各地可充分借鉴、推广深圳模式的现有经验成果，并结合地方特点予以完善。

（一）维权调解机制的职能定位

    1.民事调解职能

作为诉讼机制外相对独立的维权调解机制，其主要职能应定位于促成保险当事人各方的民事调解，以有效解决保险矛盾纠纷；应作为一个在社会中较有权威的、中立的社会服务机构，依据自身专业的保险法律知识，在当事人自愿的真实意思表示下，公平、公正地促成当事人调解。需要强调的是，因维权调解机构不是司法机关，因此其促成的调解不具有司法执行力，区别于司法调解，当事人不履行调解协议的，另一方可司法诉讼以付之调解协议强制执行力。同时，笔者认为，维权调解机构不应具有深圳模式的裁决职能，其不能进行类似于司法机关审判职能的裁决活动。

2.参与保险关系社会管理职能

维权调解机构通过招聘选拔专业的调解人员、通过专业主管部门的业务指导、通过系统联调机制的联动运作，为保险当事人提供专业的、高效的、权威的维权调解服务，以化解社会矛盾，普及保险法律知识，有效地参与社会管理。

 

（二）维权调解机制的机构设置

1.设立独立的社会团体法人

笔者建议，维权调解机构应定性为独立的社会团体法人，进行单独的注册登记年审，区别于深圳模式挂靠在保险同业公会运行模式，以充分保证其独立性。同时，维权调解机构也应区别于一般的人民调解委员会，应接受保险监管局的业务指导管理，以彰显其专业性。

    2.设立专职的调解部门

借鉴深圳模式，维权调解机构可设立工作委员会及调解委员会[17]。

工作委员会主要职责在于将保险纠纷案件利用专业知识进行初审，将案由简单、事实清楚、法律关系明确的案件通知各方当事人进行直接调解；将事实不清、法律关系复杂的案件交由调解委员会进行调解。同时，工作委员会对于一些明显违法违规的保险案件直接交由保险监管局或其他职能部门处理。

调解委员会主要职责在于将事实不清、法律关系复杂的案件进行会审及法律分析，向各方当事人调查事实，并最终出具法律意见及协调当事人达成调解协议，调解不成的，告知当事人可诉诸司法程序，并配合司法机关陈述事实及提交证据材料。

3. 设立专职的调解人员

首先，招聘专职工作人员，需具有保险及法律双向专业知识，熟悉保险案件理赔流程，可向法学院校或金融院校招聘优秀学生进行定期系统培训，培训后考核上岗。

其次，聘请保险法律专家学者成立调解委员会。维权机构可聘请市场监督局、保险监督局、消费者委员会、司法局及仲裁委等机构精通保险法律的负责人作为机构顾问，指导维权调解工作，同时，聘请保险专家、退休法官、资深律师等从事保险法律的专业人士联合组成调解委员会。

 

（三）维权调解机构的工作机制

1.制定日常工作规则和调解规则

首先，制定维权调解机构的工作规范。参照深圳模式，可制定维权调解机构工作职责、服务承诺、投诉事项处理规定、投诉处理流程等规范性文件加以规范保险纠纷案件处理的各个环节。

其次，制定调解规则。笔者认为，为确保维权调解机构的公平公正性，就必须制定振业详尽的调解规则。调解规则应当充分考虑到保险行业的实务操作，结合实践中的各项规则，实现调解的快速性、便捷性。对保险纠纷案件的立案、受理、转办、催办、督办、回复、结案等条件、要求，调解委员会的组成、议事规则，调解程序中事实调查、证据采信、审查时限等具体调解规则加以细化并予以规定。

2.建立工作人员的选拔监督机制

首先，制定调解工作人员的聘用选拔制度。对调解员的学历、专业、工作经历、职称等聘用条件加以规定。

其次，设立专门的绩效考核标准。制定详细的培训流程，量化考核指标，对培训考核及工作考核部达标的工作人员解除聘用，吸收更多的优秀人才，对保险优异的工作人员进行嘉奖。

第三，建立调解员的监督机制。可以通过建立专业调解员的评价体系，由当事人及维权机构共同进行评定，若调解员在一定时期内连续评定不合格，则对其进行相应处罚。

3.建立多部门联动的联调机制

首先，加强保险监管局的业务指导及管理。保险监管局作为保险行业的监督管理部门，对于保险公司、保险中介等机构进行直接的监管，并可以对公司的违法违纪行为进行纠正及行政处罚。因此，加强保险监管局对维权调解机构的业务指导及管理，将使得维权调解机构的业务活动具有更强的权威性及公正性。而维权调解机构在保险纠纷案件处理时发现的相关违法违纪行为，更可以直接上报保险监管局处理，也有利于保险监管局行使监管权。

其次，加强与各保险公司、保险中介等机构的联动。维权调解机构可与各保险公司、保险中介建立案件处理业务联系，设立好案件对口接收部门，将涉及该公司的保险纠纷案件先行移交做公司内部处理，如处理结果当事人满意则可达成调解协议，如不满意则由维权调解机构再行调解。同时，可将各保险公司及中介的相关负责人名单备案维权调解机构，定期结合保险行业的政策法规对其进行培训，并就相关的保险纠纷处理情况与其会商，并上报保险监管局。

第三，建立与市场监督部门的业务对接机制。维权调解机构可与市场监督局、消费者委员会等机构联合运作，市场监督局及消费者委员会将受理的投诉案件中涉及赔偿调解的部分可移交维权调解机构进行统一调解，维权调解机构可就受理案件中发现的违反市场规则及侵害消费者权益的行为及时上报并移交给市场监督局及消费者委员会处理，进行信息互动、业务对接、节省行政资源。

第四，建立与司法部门的业务联动机制。为更好地提升维权调解机构调解机制的法律效力，维权调解机构应加强与法院及仲裁机构的业务联系。将维权调解机构的调解纳入诉讼或仲裁的一部分，对于未涉诉的调解案件，若在后续处理中提起诉讼或仲裁的，法院、仲裁委可认可调解协议的效力；对于已涉诉或由法院、仲裁委移交委托的调解案件，法院、仲裁委可直接依据调解协议出具司法调解书。同时，对于无法调解的案件建议当事人提起诉讼或仲裁，维权调解机构可配合法院、仲裁委调查取证及陈述事实。笔者认为，对深圳模式中维权调解机构的裁决功能这一违法形式应予纠正，通过与法院、仲裁委等司法机构的联动合作，让其承认认可维权调解机构的调解成果，并通过合法审理形式赋予其司法执行力，同样可以快速、便捷地维护当事人的合法权益。

 

    （四）维权调解机制的法制支持

维权调解机制的建设及运行目前在我国处于创新实践发展阶段，所以在现行的法律制度项下，仍没有调整及规范维权调解机制运行的相关法律法规。作为保险创新发展先行先试的深圳特区，目前与此相关的政策法规也仅为深圳市委办公厅、深圳市人民政府办公厅于2007年印发的《关于构建社会矛盾纠纷“大调解”体系的实施意见》的通知这一政策性文件。因此，保险维权调解机制的建设和发展，需要得到国家及地方政策法规的大力支持。

广东被批准建立金融改革创新综合试验区，对于保险维权调解机制的建设而言是一重大利好消息，意味着广东省必然结合金融改革创新的若干实践，制定相关的确实可行的地方性金融法规及配套政策。为更好地促进及推动保险维权调解机制的建设及发展，广东省需要对于维权调解机制的机构设置、运行机制、人员选拔及调解的法律地位等进行地方立法。 

 

五、结语

   

构建和谐社会，是党的十六届六中全会提出的明确目标。打造区域金融中心、建立金融改革创新综合试验区，是国务院对广东提出的具体要求。建设好保险维权调解机制，是切实推进保险金融改革、创新保险运营机制、促进保险和谐环境的一项重要内容。因此，本文借鉴、推广及完善了深圳模式的创新成果，提出了广东省及珠江三角洲保险维权调解机制制度构建的基本设想，以期对金融改革创新综合试验区的建设提供相应的理论支持及经验总结。